Законно ли прохождение платного специалиста, если ты отчисляешь деньги в ФСМС?
Часто от пациентов поступают жалобы на то, что они, по сути, дважды платят за медицинскую помощь: один раз – отчисляя деньги в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС), второй – вынуждено посещая платного врача. Директор филиала ФСМС по Акмолинской области Алия Жусупова призвала жителей региона пользоваться в этом вопросе своими правами и получать бесплатную медуслугу, если только поликлиника, куда вы прикреплены, заключила с Фондом договор, передает 716.kz
Одно из главных направлений работы Фонда – это обратная связь с населением и защита прав пациентов. Службы Фонда оказывают населению информационную и консультационную поддержку, принимая в обработку жалобы, вопросы и предложения. Кроме того, на базе Фонда проходит сразу несколько мониторингов: текущий мониторинг в двух информационных системах – СУКМУ (система учета качества медуслуг) и ЕПС (единая платежная система), целевой мониторинг, внеплановый и проактивный мониторинги.
По словам собеседницы, чаще всего жалобы поступают на то, что пациент вынужден проходить специалиста на платной основе, притом что человек застрахован.
«Если пациенту нужен какой-то вид услуг, который оказывается в рамках ГОБМП, медики должны дать ему направление. Если на сегодняшний день в поликлинике, к примеру, нет хирурга или травматолога, то должен быть заключен договор соисполнения с тем медучреждением, где такой специалист есть. Это все оплачивается. Но! Это возможно, только если процедура пациенту положена. К примеру, если вы захотели пройти МРТ, но у вас нет показаний к нему, то вы можете пройти процедуру сами для себя платно. Но если же МРТ положено по протоколу лечения заболевания пациента, то процедура должна оказываться бесплатно», - пояснила А. Жусупова.
Каждая оказанная услуга в рамках ОСМС регистрируется и проверяется форматно-логистическим контролем. Порой из-за ошибки медработника при заполнении формы или назначении лечения со всего медучреждения удерживаются достаточно большие суммы, выделенные на лечение пациентов.
«Система все рассчитывает сама, опираясь на протокол лечения при каждом заболевании. Если она находит отклонение от нормы, выдается дефект. К примеру, когда начинаем проверять, выясняется, что, согласно диагнозу, человек не должен был лежать в стационаре, но он там лежал. И если это подтверждается, с медорганизации снимается та сумма, которая была выделена на лечение больного. То есть имело место нарушение – некачественное лечение, обслуживание, диагностика», - продолжает А. Жусупова.
Примером может стать город Степногорск, в паллиативном отделении которого 182 дня лежал пациент. По подсчетам по койко-дням его лечение обошлось государству в 1 млн 893 тысячи тенге. Этот случай сама система вынесла в дефект, отметив необоснованное завышение объема. Теперь медорганизация лишится этой суммы.
«Это не субъективизм, а работа портала СУКМУ. Все это из-за неправильно назначенного лечения или неправильно указанного диагноза, т.е. из-за ошибки одного медработника несет убыток вся организация. Потом эти медорганизации страдают из-за недофинснирования. От правильной грамотной обоснованной четкой документации зависит судьба оплаты медуслуг», - пояснил руководитель управления здравоохранения региона Нариман Сыздыков.
Точно так же рассматриваются и случаи смерти пациента. Здесь оценивается, была ли возможность ее предотвратить. И если такая возможность была, оплату за подобный случай «лечения» медучреждению не производят или производят частично.